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Optimierung der Pertussis-Diagnostik 


Bordetella pertussis, der primäre Erreger des Keuchhustens, wird durch erkrankte Personen und symptomfreie Träger (Schutzgeimpfte) per Tröpfcheninfektionen übertragen. Die Inzidenz ist im Herbst und Winter erhöht (Mitteleuropa). Pertussis ist hoch kontagiös. Beim Erstkontakt erkranken bis zu 90 Prozent der engen Kontaktpersonen, bei Folgekontakten scheint die Kontagiosität geringer zu sein.

ERREGER

Bordetella pertussis: obligat aerobes gram-negatives Stäbchen, unbeweglich, bekapselt

Virulenzfaktoren: Pertussis-Toxin (PT), filamentöses Hämagglutinin (FHA) u. a. Weitere Bordetellen, wie z.B. parapertussis und B. bronchiseptica, verursachen mildere Verlaufsformen und eine kürzere Dauer des Keuchhustens. Diese Infektionen treten seltener auf.

Die Erkrankung hinterlässt eine Immunität, deren Mechanismus nicht bekannt ist und die weder nach durchgemachter Erkrankung noch nach Impfung lange anhält. Reinfektionen sind nach fünf bis zehn Jahren möglich. Aus diesem Grund kann Pertussis in allen Altersgruppen beobachtet werden.

LABORDIAGNOSTIK

Der DNA-Nachweis wird mit der PCR (Polymerase-Kettenreaktion) aus Nasopharyngeal-Abstrichen durchgeführt und erfasst B. pertussis und B. paraper-tussis. Die Probennahme erfolgt mit einem Pertussis- Abstrichtupfer, der im Labor bestellt werden kann. Das optimale Zeitfenster für die PCR liegt in den ersten Wochen nach Symptombeginn. Bis zu drei bis vier Wochen Hustendauer kann die PCR erfolgversprechend eingesetzt werden. Die Durchführung einer PCR bei asymptomatischen Kontaktpersonen zur Entscheidung, ob eine Chemoprophylaxe durchgeführt werden sollte, wird nicht empfohlen.

Die Serodiagnostik ist für die Frühdiagnostik einer Pertussis-Erkrankung ungeeignet, da spezifische Antikörper im Serum erst ca. vier Wochen nach Hustenbeginn nachweisbar sind. Der Nachweis von Antikörpern gegen B. pertussis erfolgt mittels ELISA (Enzyme Linked Immunosorbend Assay). Hierfür wird eine Serum-Probe benötigt.
 
HINWEISE

Eine serologische Unterscheidung zwischen Impfantwort und einer Infektion ist nicht möglich. Für die serologische Bewertung muss die letzte Impfung gegen Pertussis mehr als ein Jahr zurückliegen (Impfzeit- punkt bitte auf dem Anforderungsschein vermerken!). Die Interpretation erfolgt anhand der Vorwerte (Verlaufsbeurteilung: Ein massiver Anstieg oder Abfall der Antikörperkonzentration in zwei konsekutiven Serumproben sichert die Diagnose.)

Über die Immunität gegen Pertussis kann mit serologischen Methoden keine sichere Aussage getroffen werden.

PCR:

  • Materialart: Nasopharyngealer Abstrich
  • Entnahmesystem: biegsamer trockener Abstrichtupfer (553C)
  • Lagertemperatur: Raumtemperatur oder Kühlschrank

ELISA:

  • Materialart: Blut
  • Entnahmesystem: weiße Serum-Monovette (Sarstedt)
  • Lagertemperatur: Raumtemperatur oder Kühlschrank

GEWINNUNG DES UNTERSUCHUNGSMATERIALS

Die Entnahme von nasopharyngealen Abstrichen bei älteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen benö- tigt Training. Der trockene Abstrichtupfer sollte auf einem flexiblen Stiel angebracht sein. Die Abbildung zeigt die Entnahmetechnik. Rachenabstriche und Na- senabstriche sowie andere Patientenproben aus den Atemwegen sind für den Nachweis von Bordetellen nur sehr eingeschränkt geeignet.
 


Abb.: Vorgehen zur Entnahme nasopharyngealer Abstriche: Nase nach oben anheben, dann den Tupfer fast gerade unterhalb der unteren Nasenmuschel im unteren Nasengang zum Nasopharynx führen. (Abb. www.rki.de/ratgeber)
 
KLINISCHE SYMPTOMATIK

Die Inkubationszeit beträgt sechs bis 20 Tage. Die Infektiosität beginnt am Ende der Inkubationszeit und klingt mit zunehmender Hustendauer allmählich ab. Bei Durchführung einer antibiotischen Therapie verkürzt sich die Dauer der Ansteckungsfähigkeit je nach angewendetem Antibiotikum auf etwa drei bis sieben Tage nach Beginn der Therapie. Der Krankheitsverlauf nach der Inkubationszeit wird in drei Stadien unterteilt.

Stadium catarrhale (1 - 2 Wochen)

  • grippeähnliche Symptomatik: Schnupfen, leichter Husten, Abgeschlagenheit

Stadium convulsivum (4 - 6 Wochen)

  • bei Kindern: typische Hustenanfälle (Stakka- tohusten) gefolgt von hörbarem inspiratorischem Ziehen,
  • häufig gefolgt von Hervorwürgen von zähem Schleim und/oder Erbrechen,
  • Anfälle nachts häufiger und stärker als am Tag

Bitte beachten: Bei „teilimmunisierten“ Jugendlichen und Erwachsenen verläuft Pertussis meist als lang andauernder Husten und ist nicht durch die typischen Hustenanfälle gekennzeichnet.

Stadium decrementi (6 - 10 Wochen)

  • allmähliches Abklingen der Hustenanfälle
  • Komplikationen: Pneumonie, Otitis media, zerebrale Anfälle, Enzephalopathie, bei Säuglingen kann es zu Apnoen kommen.

DIFFERENTIALDIAGNOSE

  • Infektionen mit Adenoviren, RSV, Influenza B, Parainfluenza-Viren, Rhinoviren, Mycoplasmen, Chlamydien
  • Säuglinge: Doppelinfektionen von B. pertussis mit Viren, wie RSV
  • Kleinkinder: Fremdkörperaspiration

PRÄVENTIVE MAßNAHMEN

Säuglinge sollten nach Vollendung des 2. Lebensmonats drei Impfungen erhalten (2., 3. und 4. Lebensmonat). Eine Boosterimpfung ist zwischen dem 11. und 14. Lebensmonat durchzuführen. Die Auffrischungsimpfungen sollten zwischen dem 5. und 6. sowie zwischen dem 9. und 17. Lebensjahr mit dem Tetanus-Diphterie-Keuchhusten-Kombinationsimpfstoff Tdap (bzw. Tdap-IPV) durchgeführt werden.

Für Pertussis ist kein monovalenter Impfstoff vorhanden, daher ist bei entsprechender Indikation die Gabe von Kombinationsimpfstoffen empfohlen.

Für alle Erwachsenen empfiehlt die STIKO (Ständige Impfkommission) die nächste fällige Td-Impfung einmalig in Kombination mit einem Pertussis-Impfstoff zu verabreichen (Tdap, bei ent- sprechender Indikation zusätzlich in Kombination mit Tdap-IPV). Sofern in den letzten 10 Jahren keine Pertussis-Impfung stattgefunden hat, sollten insbesondere Frauen im gebärfähigen Alter und Personen, die engen Kontakt mit Neugeborenen haben (Eltern, Geschwister, Großeltern und Tagesmütter) sowie Personal im Gesundheitsdienst und in Gemeinschaftseinrichtungen eine Dosis Pertussis-Impfstoff erhalten.

Für enge Kontaktpersonen von an Keuchhusten Erkrankten, z.B. in der Familie, der Wohngemeinschaft, in Gemeinschafts- oder Gesundheitseinrichtungen, besteht die Empfehlung einer Chemoprophylaxe mit Makroliden, sofern Husten auftritt und die Erkrankung durch B. pertussis verursacht wird.

Wichtig: Personen mit unvollständigem Impfschutz sind Überträger des Erregers und können an Pertussis erkranken, ohne das typische Krankheitsbild aufzuweisen.


THERAPIE

Für die Antibiotikatherapie werden Makrolide wie Erythromycin, Azithromycin und Clarithromycin empfohlen. Als Alternative zu den Makroliden kann Cotrimoxazol verwendet werden. Eine Therapie mit Antibiotika sollte erfolgen solange eine Ansteckungsfähigkeit besteht (Ende der Inkubationszeit, Stadium catarrhale, bis zu drei Wochen nach Beginn des Stadiums convulsivum).

Meldepflicht

Für nachgewiesene Pertussis-Erkrankungen besteht eine Labor-Meldepflicht (positiver PCR-Nachweis, hoher IgG-Titer im Erstserum und signifikanter Titer- anstieg im Folgeserum). Gemäß IfSG §34 Abs.6 müssen Verdachtsfälle und Erkrankungen in Gemeinschaftseinrichtungen (Betreuung von Säuglingen, Kindern, Jugendlichen) an das zuständige Gesundheitsamt gemeldet werden.


Literatur
-    Heininger, U., Ärztemerkblatt Pertussis (Deutsches Grünes Kreuz), Verlag im Kilian 2010
-    RKI-Ratgeber für Ärzte, Pertussis, Epid Bull 21, 2017
-    MIQ 13b 2010 Infektion des Mundes und der oberen Atemwege Teil II

Für Rückfragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.

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